Rakovina tlustého střeva

Termín vyvolávající mrazení v zádech. Odborně se toto onemocnění nazývá kolorektální karcinom. Toto označení je odvozeno z řeckého kolon (tračník) a latinského rectum (konečník). Nádor se může vyskytovat v kterékoli části tlustého střeva včetně konečníku

Je druhým nejčastějším nádorem u mužů hned po nádoru plic a u žen po nádoru prsu. České republice patří nepříjemný primát - frekvence výskytu tohoto nádoru mezi obyvateli je nejvyšší na světě. Ročně u nás bývá zjištěno téměř 3 000 nádorů tračníku a 2600 nádorů konečníku. Úmrtnost na tyto nádory je také vysoká, způsobují více než 4000 úmrtí ročně. Ze spádové oblasti turnovské nemocnice to představuje 30-40 nových onemocnění ročně.

Při vzniku kolorektálního karcinomu hrají úlohu vlivy genetické i vlivy zevního prostředí, jejichž vzájemné souvislosti nebyly dosud přesně objasněny. Zevní činitelé, především strava, její kvalitativní a kvantitativní stránky, mají buď ochranný (protektivní) nebo naopak agresivní (tumorigenní) vliv na vznik nádoru. Tumorigenní vliv má především zvýšený podíl živočišných tuků v potravě oproti tukům rostlinným, vysoká spotřeba červeného masa, tepelně zpracovaného smažením, pečením a především uzením, oproti masu drůbežímu a rybímu, dále nízký obsah vlákniny v potravě (obsažena v zelenině, ovoci, celozrnných výrobcích), vyšší konzumace piva (platí především pro karcinom konečníku). Látky přítomné v potravě v malém množství (vitaminy, stopové prvky) mají ochranný účinek. Doposud provedené studie ukázaly, že významný ochranný účinek má dostatečně vysoký příjem vápníku, vitaminů A, C, E, kyseliny listové a ze stopových prvků především selenu.

Převážná část, kolem 80%, kolorektálních karcinomů vzniká na podkladě střevních polypů bez možnosti přesně určit příčinu vzniku. U menší části potom nacházíme genetické poruchy, které vedou ke vzniku chorob, u nichž je riziko vzniku nádoru téměř stoprocentní. Sem patří zejména tzv. familiární adenomová polypoza.Zvýšené riziko vzniku karcinomu kolorekta potom mají ti jedinci, jejichž blízcí příbuzní měli rakovinu. Nemusí se přitom jednat pouze o rakovinu tlustého střeva, ale i rakovinu jiné lokalizace.

Rakovinný nádor tlustého střeva se vyvíjí poměrně pomalu, řádově měsíce. Příznaky se proto rozvíjí pomalu a zprvu nevýrazně. Rozvoj příznaků se rovněž liší podle toho, ve které části tlustého střeva je nádor lokalizován. Zprvu jsou příznaky mírné, málo charakteristické, často střídavé. S růstem nádoru se zvýrazňují. Začínají se objevovat plynatost, poruchy vyprazdňování (střídání zácpy a průjmu), pocity plnosti, kolikovité bolesti. V pozdních stadiích potom může dojít ke střevní neprůchodnosti se zástavou pasáže. Důležitým projevem nádoru, ale i předcházejícího polypu střevního je krvácení. To může být výrazné, projevující se přítomností červené krve na stolici či přímo krvácením z konečníku, nebo mikroskopické, které není pouhým okem patrné, tzv. okultní krvácení. To je zjistitelné vyšetřením stolice. Chronické krvácení, byť pouze mikroskopické, potom může vést k výrazné krevní ztrátě, která se projeví chudokrevností (anemií). Mezi časté příznaky rakovinného onemocnění rovněž patří nechutenství či nechtěný váhový úbytek.

Pro léčbu kolorektálního karcinomu platí tak jako pro každé jiné rakovinné onemocnění, že čím časněji nádor odhalíme, tím lepší šanci na léčbu máme. Bohužel i u nádorů tl. střeva se setkáváme spíše s nádory pokročilými, kde jsou naše šance výrazně menší. Vystává otázka, je-li tedy možno tomuto stavu předejít. Tedy otázka prevence. Prevence primární, tedy předcházení vzniku nádoru je obtížná, neboť příčiny vzniku nejsou jednoduše definovatelné, jak jsme uvedli dříve. Sem proto řadíme racionální dietu s vyloučením rizikových skupin potravin a celkově správnou životosprávu. Prevencí sekundární rozumíme včasné zjišťování a léčbu stavů, které mohou vést k nádoru. Sem spadá zejména zjištění a léčba střevních polypů. Rovněž střevní polypy se projevují mikroskopickým krvácením, které prokážeme vyšetřením stolice - takzvaným vyšetřením na okultní krvácení. Toto vyšetření je velmi vhodné k vyhledávání, tedy depistáži či screeningu v rámci rizikových populací. Test spočívá v tom, že ze tří po sobě následujících stolic (v různých dnech) pacient sám odebere vzorky velikosti čočky a nanese je na vymezená políčka v testovacím "psaníčku". Tato psaníčka jsou uložena v obálce, kterou pak odnese ke svému lékaři k dalšímu zpracování. Test funguje na jednoduchém principu. Dokáže zachytit i velmi malé množství natrávené krve ve stolici. V době provádění testu je třeba vyloučit ze stravy ty složky, které by mohly výsledek ovlivnit ve smyslu, že by test byl falešně negativní, nebo naopak falešně pozitivní. Proto je zakázáno jíst v době testu jelita, zvěřinu, tmavé maso, také listovou zeleninu a křen, obsahující enzym, který může způsobit, že test bude falešně pozitivní. Pacient se v té době také musí vyvarovat většího počtu tablet s vitaminem C (více než 1 g denně), který naopak může test zkreslit ve smyslu falešně negativním. V době odebírání vzorků je vhodné jíst hodně ostatní zeleniny, luštěnin a tmavé pečivo. Pozitivní výsledek vyšetření na okultní krvácení neznamená jednoznačně, že vyšetřovaná osoba má nádor střeva - existuje celá řada jiných možných zdrojů mikroskopického krvácení do střeva, a pouze malá část pozitivních výsledků je skutečně způsobena nádorem. V případě pozitivního výsledku je však nezbytné nádor vyloučit a proto musí následovat vyšetření celého tlustého střeva. Při tomto vyšetření, které se nazývá kolonoskopie, se do střeva konečníkem zavádí ohebná hadice s kamerou na konci, která umožňuje dokonale prohlédnout stav střeva a odhalit nebo vyloučit možné patologické stavy.

Kolonoskopie představuje složitější typ vyšetření. Vyžaduje si poměrně náročnou přípravu, kdy den před vlastním vyšetřením pomocí speciálních roztoků musí být střevo dokonale vyčištěno od stolice. Roztok má takové složení, že po vypití vyvolá vlastně průjem a střevo vypláchne.Tuto přípravu může pacient absolvovat doma a vyšetření je potom možné provést ambulantně. Vlastní vyšetření potom trvá asi 10-20 min. Během této doby lékař pomocí popsaného přístroje - kolonoskopu - prohlédne tlusté střevo a v některých případech i konec střeva tenkého. V případě patologického nálezu je potom možné odebrat vzorek na mikroskopické vyšetření, tzv. biopsii. Pokud najdeme polyp, odstraníme jej pomocí speciální kličky , která polyp seřízne. Poté je polyp ze střeva vytažen a opět podroben mikroskopickému rozboru. Je nutné říct, že kolonoskopické vyšetření je náročné a pro pacienta i nepříjemné. Při vlastním zavádění přístroje může být v některých chvílích i bolestivé. Proto je pacientům před vyšetřením aplikována do žíly směs léků, tzv. premedikace, což činí vyšetření komfortnějším. Náročnost je však vyvážena dokonalým výsledkem, který není možno zatím žádným jiným vyšetřením nahradit.

Je výborné, že po dlouhých a obtížných jednáních za účasti zástupců zdravotní pojišťovny, odborných společností a za přispění nadace Vize manželů Havlových je nyní program preventivních vyšetření na okultní krvácení a event. následných vyšetření kolonoskopických plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. První krok - vyšetření na okultní krvácení - je plně v odpovědnosti praktických lékařů, kteří Vám poskytnou veškeré nezbytné informace k tomuto vyšetření a zajistí i vlastní vyšetření. Máte tedy jedinečnou možnost aktivně předcházet možným zdravotním obtížím, tedy naplňovat program preventivní péče o své vlastní zdraví. Proto tento program považuji za jeden z nejvýznamnějších průlomů ve zdravotní politice tohoto státu. Nezbývá než doufat, že podobný přístup bude následovat i v případě prevence rakoviny ženského prsu, kde zatím screeningový program z prostředků zdravotního pojištění hrazen není (vyšetření si však mohou ženy hradit samy).

V některých případech však skutečně najdeme nádor střeva. Musí tedy následovat jeho léčba. Základní metodou léčby zhoubných nádorů tlustého střeva přetrvává radikální chirurgické odstranění nádoru. Protože zhoubné nádory se mohou šířit v organismu krevní nebo lymfatickou cestou, současně s odstraněním nádoru se odstraňují i spádové lymfatické uzliny. Výkony se tedy stávají rozsáhlejšími. Současně se ale zlepšuje kvalita intenzivní pooperační péče, která tak umožňuje organizmu se s těmito rozsáhlými výkony vyrovnat. Stejně tak se zlepšuje i naše technické vybavení, které nám umožňuje provádět i velmi náročné typy těchto operací. Sem patří zejména celá škála automatických šicích aparátů, které umožňují zpětné napojení konců střeva po vytnutí postiženého úseku. Tím se výrazným způsobem snížil počet operací u nichž je nutno střevo zakončit vývodem. Operační i léčebné postupy soustavně porovnáváme s dalšími domácími i zahraničními pracovišti. Můžeme s uspokojením konstatovat, že naše výsledky odpovídají výsledkům na těchto pracovištích.

Každé onemocnění zhoubným nádorem je rovněž konzultováno s lékařem-onkologem, který určí, zda je vhodná další léčba. U některých nádorů se doplňuje léčba léky, tzv. cytostatiky. U nádorů konečníku potom má místo i použití ozáření postižené oblasti. Tato péče je našim pacientům poskytována na onkologických odděleních v Jičíně a Liberci, víceméně podle výběru pacienta.

Ani po provedené operaci a další léčbě pacient není ponechán svému osudu, ale je zařazen do dispenzarizace, v jejímž rámci je pravidelně zván na kontroly. Tuto péči zajišťuje gastroenterologická ambulance. Pravidelně se tak sledují hodnoty v krvi, provádějí se kontrolní ultrazvuková, rentgenologická a kolonoskopická vyšetření. Vše je cíleno na to,aby se včas podchytilo a léčilo eventuální další šíření nádoru.

Má-li být prevence a léčba kolorektální rakoviny účinná, je nezbytný aktivní přístup jak ze strany pacienta, tak lékařů. Závěry celého článku je potom možno shrnout do několika základních bodů:
1. Rizikoví jedinci (věk, výskyt rakoviny v rodině) by měli podstoupit vyšetření stolice na okultní krvácení. Lidé nad 50 let věku by měli toto vyšetření podstupovat pravidelně ve dvouletém intervalu.
2. Jedinci s pozitivním vyšetřením stolice nebo ti, kteří pozorovali krev na stolici by měli podstoupit vyšetření tlustého střeva kolonoskopicky.

Při tomto postupu je vysoká pravděpodobnost časného záchytu nádoru, nebo onemocnění s vysokým rizikem na vznik nádoru (polypy, záněty), což nám umožní všechny tyto stavy včas a úspěšně léčit.

Tento článek nemůže obsáhnout všechny aspekty tohoto závažného problému. S jakýmikoliv otázkami se neváhejte obrátit buď na svého praktického lékaře, nebo na lékaře gastroenterologické, chirurgické či interní ambulance Panochovy nemocnice Turnov.

MUDr. Martin Hrubý