Panochova nemocnice Turnov

Chirurgická léčba obezity

Snaha o léčbu morbidně obézních postupně vedla k zavádění stále radikálnějších postupů, které měly zlepšit ne zcela povzbudivé dlouhodobé výsledky klasických behaviorálních a výživových postupů. Objevily se nové a účinnější medikamenty pro podporu dietních režimů. Zejména se ale začaly prosazovat invazivnější metody, zejména chirurgické.Konstituovala se nová oblast tzv. bariatrické chirurgie. Je potěšitelné,že díky prof. MUDr. Peškové a prof. MUDr. Friedovi byla česká chirurgie v této oblasti velmi aktivní a připsala si i světový primát první laparoskopicky provedené bandáže žaludku.Bariatričtí chirurgové se organizují pod hlavičkou IFSO (Internatiol Federation for the Surgery of Obesity and Methabolic Disorders), evropská sekce IFSO vypracovala velmi přehledné guidelines pro bariatrickou chirurgii (1). Je vytvořen systém pro akreditaci bariatrických pracovišť.
Bariatrická chirurgie postupně prokázala jednoznačně nejlepší dlouhodobý efekt pro léčbu obezitiy s BMI ≥40. Dala sama sobě přísná pravidla pro provádění. Sbíraná  data postupně přesvědčují další, excelentní výsledky při řešení DM II. typu nyní vedou k úvahám o snížení hranice BMI při indikacích bariatrických  výkonů. Začíná se hovořit nikoliv o chirurgii obezity, ale o chirurgii metabolických nemocí, což se odrazilo i v názvu IFSO. Dochází k plošnému rozšiřování jednotlivých  metod – bandáže do severoamerického  teritoria, gastrické bypassy do Evropy. Ruku v ruce s tím jde i povědomí plátců – ti získávají dostatek údajů z validních studií (evidence), což vede k ochotě financovat tuto chirurgii.

Intragastrický balon

Přestože tato metoda patří spíše do oblasti endoskopie,představuje rovněž invaziví metodu.Spočívá v zavedení balonu do žaludku a jeho následném naplnění.Balon poté zabírá prostor v horní části těla žaludku a tím způsobuje omezení v příjmu potravy.

V současné době jsou k dispozici tři různé systémy intragastrického balonu. Klasický BIB (Bioenterics Intragastric Balloon) je po zavedení do žaludku naplněn nejčastěji cca 500-550 ml fyziologického roztoku obarveného metylenovou modří.Methylenová modř plní funkci signalizace při samovolném prasknutí balonu-zabarví moč do modra.Systém BIB je nejčastěji používaným systémem s dostatečným počtem publikovaných výsledků (2). Novější systém např.Heliosphere (Heliogast)je namísto tekutinou plněn vzduchem.Hlavní výhodou má být u aktivně žijících klientů menší dyskomfort při akceleraci a deceleraci vzhledem k nižší váze balonu. Výhodou těchto systémů je ve srovnání s baritrickými výkony malá invazivita.Hlavní nevýhodou je dočasnost,tyto systémy jsou určeny pro 6-ti měsíční použití,poté je doporučeno balon extrahovat pro rostoucí riziko spontánního prasknutí.Souborné výsledky referují váhové úbytky průměrně 17 kg za půl roku,současně však po extrakci vysoké procento váhových příbytků.
Metoda má své kontraindikace, kam zejména patří předchozí chirurgické výkony v horní polovině břicha,přítomnost nespecifických střevních zánětů a patologie žaludku obecně.Zejména v těchto souvislostech totiž byly popsány komplikace, jako těžké vředové leze žaludku a zejména ruptura žaludku.Závažnou komplikací je rovněž ileosní stav způsobený prasklým balonem,který postoupil do tenkého střeva.
Tato metoda není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, cena za výkon se podle pracoviště pohybuje mezi 25-35tis. Kč. Z pohledu baritrických chirurgů a obezitologů je tato metoda vhodná pro super-super obézní (BMI≥60),kde je vysoké operační riziko, jako příprava před bariatrickým zákrokem.

Laparoskopická adjustabilní žaludeční bandáž

Laparoskopická adjustabilní bandáž žaludku je čistě obstruktivní metoda,tedy brání v příjmu většího množství potravy.Při této operaci nasazujeme na horní část žaludku, těsně pod kardii,bandáž,kterou oddělujeme ze žaludku proximální pouch o  obsahu cca  15-20 ml.Bandáž po aplikaci vytváří kroužek s balonkem s možností doplnění objemu cestou spojovací hadičky a podkožně uloženého portu.Tím je zajištěna možnost adjustace,tedy individuálního nastavení sevření žaludku,tak, aby účinek bandáže byl optimální.
Metoda vyžaduje motivovaného a spolupracujícího klienta,který si s bandáží „rozumí“,tedy vyhoví signálům, které po naplnění malého žaludku tělo vysílá a přestane při prvním pocitu plnosti jíst.
S oblibou bandáž přirovnáváme k berličce, která má pomoci klientovi změnit stravovací návyky.
U spolupracujících klientů je potom tato metoda velmi účinná. V bariatrické chirurgii za úspěch metody považujeme,pokud klient ztratí  polovinu a více své nadváhy (50%EWL-excess weight loss).U adjustabilní gastrické bandáže tohoto  úspěchu dosáhne asi 50% klientů.
Laparoskopická adjustabilní žaludeční bandáž je z chirurgického pohledu nejjednodušší bariatrickou metodou,zatíženou minimální morbiditou (nemocností) a prakticky nulovou 30ti denní mortalitou.Komplikace jsou nejčastější v oblasti podkožního portu,většinou zánětlivého původu, které vyžadují dočasné odstranění portu a jeho pozdější reimplantaci na nové místo.Specifickou pozdní komplikací bandáže,která se  většinou vyskytuje po měsících až letech po aplikaci,je tzv. migrace bandáže do žaludku.Při této komplikaci dojde k rozpadu žaludeční stěny pod bandáží a ta se postupně prořízne do žaludku.Komplikace většinou neprobíhá pod obrazem náhlé příhody, ale spíše jako postupný nástup nespecifických obtíží s vymizením efektu bandáže.Při této komplikaci je nezbytné odstranění bandáže buď gastroskopicky ze žaludku, nebo chirurgicky.
Neúspěchy jsou při této metodě nejčastěji spojeny s nespoluprací klienta.Ta se většinou projevuje trvalým „přejídáním“,kdy v důsledku příjmu příliš velkých porcí jídla dochází k roztahování proximálního  pouche až do obrazu přesýpacích hodin s bandáží uprostřed.Po takové dilataci proximálního pouche samozřejmě efekt bandáže mizí.Tento stav v některých případech může vzniknout i akutně jako tzv. slippage (sklouznutí)bandáže, což  většinou vyžaduje urgentní řešení –většinou odstranění bandáže, nebo repozici  bandáže na žaludku a fixační přešití stěny žaludku.Metoda je detailně popsána v monografii Frieda (9)

Sleeve gastric resection

Česká synonyma pro tuto operaci jsou tubulizace žaludku či rukávovitá resekce žaludku.Výkon vznikl původně jako část jiného operačního výkonu, tzv. biliopankreatické diverse + duodenální switch,kdy často byla sleeve resekce provedena jako první doba tohoto výkonu (Gagner).Postupně se ukázalo, že u řady klientů tato první doba byla sama o sobě dostačující , a tento výkon se začal provádět samostatně.Tento postup byl posléze v roce 2008 (Consensus meeting on Sleeve gastric resection)uznán jako plnohodnotná operace.
Výkon spočívá v podélném rozdělení žaludku v linii začínající cca 5 cm od pyloru a pokračující paralelně s malou křivinou do oblasti Hissova úhlu,přičemž se levá část resekovaného žaludku odstraňuje.Metoda je opět obstruktivní operací ,v důsledku vytvořeného rukávu je opět bráněno v příjmu větších porcí potravy.Současně ale v důsledku odstranění fundu žaludku je snížena hladina hormonu Ghrelinu, který se právě v této oblasti tvoří.Tento hormon je odpovědný za pocit hladu a skutečně klienti po této operaci shodně udávají výrazně nižší pocit hladu, což příznivě ovlivňuje příjem potravy. Na příznivém metabolickém efektu se potom pravděpodobně podílí i změny v sekreci duodenálních hormonů, zejména GLP-1, s dobrým efektem na inzulinorezistenci.Tato metoda je účinnější než gastrická bandáž, zde pozorujeme úspěch u cca 60% klientů.Cenou za vyšší účinnost je vyšší morbidita.U tohoto typu operace jsou popsány jak časné, tak pozdní komplikace.K časným řadíme krvácení z resekční linie a časný prosak, pozdní potom  představují  prosak s tvorbou píštělí či abscesů, vyžadující reoperace a dlouhodobé léčení. Z chirurgického hlediska je snaha o prevenci těchto komplikací, která spočívá v použití moderních endo- stapplerů s třemi řadami svorek,trvale se diskutuje o vlivu přešívání resekční linie či aplikaci zesilujících materiálů,což je však extrémně nákladné. Diskuse rovněž probíhají na úrovni vlivu kalibru rukávu na výsledek.Většina autorů konstruuje rukáv podél zavedené sondy kalibru 36-42Fr.Je potřeba zdůraznit,že na rozdíl od gastrické bandáže je tato operace nevratná ! Metoda je detailně popsána v monografii Kasalického (8), své výsledky publikoval Holeczy (3)

Roux-Y Gastrický Bypass

Představuje v současnosti nejčastější ve světě prováděný bariatrický výkon. Jedná se o typický „severoamerický“ výkon, zde je používán nejčastěji což souvisí i s faktem, že v USA byla bandáž povolena FDA teprve před krátkou dobou. V posledních letech ale stoupá i frekvence této operace v Evropě, což souvisí s dobrými výsledky tohoto typu bariatrického výkonu. Úspěšnost této metody je vyjádřena cca 65%, ale velmi dobrý efekt na komorbidity, zejména diates mellitus II.typu, vede k jeho stále větší preferenci (6,7,8).Úplné vymizení, nebo výrazné zlepšení DM II. typu je sledováno až v 85%!
Podstatou výkonu je oddělení malé části žaludku v oblasti kardie (objem cca 20-50 ml) a následné propojení s tenkým střevem ve formě Roux-Y exkludované kličky. Výkon je definován jako kombinovaný, obstrukčně-malabsorpční. Obstrukční část je zajištěna malým žaludkem, malabsorpční složka je potom dána konstrukcí  Roux-Y kličky. Pokud je tato klička krátká (cca do 75 cm), potom se malabsorpční efekt prakticky neuplatňuje. V poslední době je ale příklon k tzv. „long-limb“ variantě, kdy alimentární klička dosahuje 150 i více cm, a zde se pravděpodobně malabsorpční efekt uplatňuje výrazněji.Úspěšnost této operace (úbytek nadváhy) je udávána kolem 65%, což je vykoupeno vyšším výskytem komplikací.Komplikace samozřejmě souvisí s konstrukcí gastroenteroanasomosy a  jejuno-ileo Roux-Y anastomosy. Stejně jako u tubulzace žaludku se jedná především o krvácení ze staplerových linií a prosak ve staplerových liniích. K pozdním komplikacím potom řadíme žaludeční píštěle, vředové lese v místě napojení malého žaludku na tenké střevo či zúžení tohoto napojení.
Malabsorbční složka této operace zvyšuje účinnost operce při srovnání s čistě obstrukčními operacemi, avšak přináší vedlejší efekty ve formě karence (nedostatečnosti) některých mikronutrientů, jako železo,vitamin B12, vitamin d a dalších. V pooperačním období je proto potřeby tyto složky trvale monitorovat a dopňovat ( substituovat) je uměle.
Určitou variantou k tomuto výkonu může být tzv. „ minigastrický bypass“ , který představuje určitou variantu, při které je konstrukce na tenkém střevu zjednodušena. Tím je zkrácena doba trvání operace a zmenšením počtu napojení snižuje i riziko kompilací.

Biliopankreatická diverse,  BPD + duodenální switch

Tyto výkony jsou představují malabsorpční výkony,tedy hlavní efekt těchto výkonů spočívá v navození malabsorpce. Princip Roux-Y anastomosy je zachován, avšak entero-enteroanastomosa je lokalizovaá typicky do oblasti 50 cm před Bauhinskou chlopní.Je tedy uměle  vytvořen syndrom krátkého  střeva.Úspěšnost této metody je impozantní, udává se 85-89%. Famosní je rovněž efekt na komorbidity. Cenou za to jsou karence vitamínů,stopových prvků a někdy i bílkovin, které je potřeba řešit substitucí, často parenterální. Dalším efektem je odchod nevstřebané potravy ve formě vícečetných řídkých stolic.
Volba tohoto výkonu dle našeho názoru musí být velmi uvážená.Jistě existují jednici,pro které může být tato metoda vhodným řešením,z našeho pohledu jde většinou o super-super obézní pacienty,nebo reoperace po selhání jiných bariatrických  výkonů. Podíl těchto výkonů celosvětově činí cca 3% ze všech bariatrických operací.

Žaludeční plikace

Tato metoda patří mezi mladší. Ve větším množství se operace tohoto typu provádějí cca od roku 2010. Podstatou výkonu je opět obstrukce, tedy pouhá zábrana přijetí většího objemu potravy. U metody žaludeční plikace (LGCP – Laparoscopic Great Curvature Plication) je toho dosahováno zahrnutím stěny žaludku do sebe sama a následným přešitím stěny žaludku. Tím je vnitřek žaludku de facto vyplněn vlastní stěnou a prostor pro potravu je výrazně zmenšen. Výsledky tohoto výkonu jsou zatím hodnoceny opatrně, čeká se na větší počet odoperovaných pacientů a delší odstup od provedení operace. Krátkodobé výsledky jsou zatím povzbudivé a řadí tuto operaci mezi žaludeční bandáž a tubulizaci žaludku. Vzhledem k výše uvedenému však je tento výkon stále považován za klinicky neověřený a je potřeba k němu takto přihlížet !

Další informace: www.BandingKlub.cz
Obrázky © Dita Koksová, gradiko.hy.cz

MUDr. Martin Hrubý je specialista na zákroky Laparoskopická bandáž žaludku a Tubulizace žaludku na portálu Plastická-chirurgie.info.

Základní literatura:

1. M.Fried, V.Hainer, A.Basdevant, et al, Inter-disciplinary European quidelines on surgery of severe obesity, International journal of Obesity 2007, 1-9
2. Dumonceau JM. Evidence-based review of the Bioenterics intragastric balkon for weight lost, Obes.Surg 2008,18(12):1607-1611
3. Holeczy P.,Bolek M.,Fojtík P.,Ševčíková J. Laparoskopická tubulizace žaludku-dvouleté zkušenosti,Endoskopie 2008,17(3-4): 55-58
4. Lars Sjöström, M.D., Ph.D., Kristina Narbro, Ph.D., C. David Sjöström, M.D., Ph.D., et al, Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects, The new England journal of medicine 2007, 357:741-752
5. Lars Sjöström, M.D., Ph.D., Anna-Karin Lindroos, Ph.D., Markku Peptonem, Ph.D., et al, Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery, The New England journal of medicine 2004, 352:2683-2693
6. Roger Ackroyd, MB, ChB, MD, FRCS, Jean Mouiel, MD, FACS, Jean-Marc Chevalier, MD, PhD, Frederic Daoud, MD, MSc, Cost-Effectiveness and Budget Impact of Obesity Surgery in Patiens With Type-2 Diabetes in Three European Countries, Obesity Surgery 2006, 1488-1503
7. Henry Buchwald, MD, PhD, Yoav Avidor, MD, Eutene Braunwald, MD, et al,Bariatric surgery A Systematic Review and Meta-analysis, JAMA 2004, 292:1724-1737
8. Henry Buchwald, MD, PhD, Rhonda Stok, RN, BSN, Kyle Fahrbach, PhD, et al, Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis, The Američan journal od medicine 2009, 122,248-256
9. Kasalický M. Tubulizace žaludku (chirurgická léčba obezity),1.vyd. Praha-Kroměříž:Triton,2007
10. Martin Fried Moderní chirurgické metody léčby obezity, Grada Publishing, 2005